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伤寒论第条 [复制链接]

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第条伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

一、学思

1、伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结。但又似纯阴结、少阴病。

阳微结必有表,复有里也。半在里半在外也。

纯阴结没有外证,悉入在里。

手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为纯阴结。没有头汗出、微恶寒。

少阴病,脉虽沉细,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。

微恶寒、手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,为少阴病。没有头汗出。

2、本条很难弄,胡希恕师关于这条讲了两次,不得不补充很多东西。

3、第条有个“微结”,本条再来个“微结”,让你对比一下。

4、关于中医理论,胡师在本条有个论述,非常好,单摘上来,以引起重视。

“你们研究(中医或伤寒论)这东西,应该自己也动脑子,我们把太阳病(篇)讲完了,我给你们做个总结。

动什么脑子呢?你们看这些问题,比如说结胸证,它与太阳病有没有关系呢?它是没有关系的。他这个书呀,徐灵胎说得相当好,都是应机制变。(我认为)太阳病(篇)如果只是讲太阳病则很容易了。你要回头想一想,你看这个书上,太阳病以发汗为主的,就是发汗就好嘛!

发汗的方法,根据辩证来说,有两类方剂,一个是无汗,麻黄汤;一个有汗,桂枝汤。

可是,无汗的变化也很多,有汗的变化也挺多。

那么,麻黄汤有很多加减的方子,在这个书里有这么几种,麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、麻杏石甘汤、小青龙汤等都是,还有刚才讲的发汗的文蛤汤。

桂枝汤也有些变方:桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤,再有桂枝甘草汤加减,苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤,就是这些东西。

所以,这是与太阳病直接有关系的方剂,另外(其他)这些都不是!

太阳篇是(伤寒论)全书精神的贯穿的一章!

可是,太阳病讲发汗了,有不可发汗的你也要知道啊,他给你讲了发汗的禁忌。

发汗不得法,影响很多的问题发生,你也得知道,他也讲。

在太阳病阶段,有些误治、也有些其他的疾病并发,你能说不管吗?讲应机制变(徐灵胎云)。所以,徐灵胎讲的最好。

太阳篇及其他各篇都一样,不是循经发展,这个(特点)徐灵胎都看出来了。所谓循经发展,就是太阳经发病,没这个事儿!

不是讲的太阳经发病。太阳病我们怎么来看呢?古人说风啊、说寒啊,这都不一定对(学思:妙哉,就是不对!)。

我们现在说提高中医理论,为什么要提高中医理论?就是中医理论不高,你可知道,甚至于不对。所以,我们要提高它,你提高得在(掌握)基础上提高,起码(知道中医辩证的)规律是什么。(学思:像目前本科教材的脏腑辩证就把人引偏了。)

像我们刚才讲的太阳病,在空间就有太阳病,你可知道,这是肯定的,而且太阳病有两个病型,一个中风、一个伤寒,这也是肯定的。你在临床上就瞅这个嘛:是中风吗?是伤寒吗?这个你要好好研究。所以,我们研究太阳病这是最要紧的。太阳病究其实是个什么?通过这个症候,我们现在要有脑子,有个认识。所以,我们想法提高中医理论。

古人这个(个别错误)说法,是不是说中医就要不得了?不是的!

这种规律是自然科学,那是中医通过实践发现出来的。

西医当然是近代进步医学了,可是西医治病就没发现太阳病,你可知道。

中医是个宝贵的东西啊!

中医的太阳病是个什么东西呢?就是咱们开始的时候研究,它是万有疾病的共同反映。(学思:妙哉!!!!阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病莫不如此,都是万有疾病的共同反映。)无论什么病(具体病的症状),常常反映为太阳病(证型)(学思:也根据病程发展,常常反映为阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病),尤其初得的时候,你就根据太阳病治,就能治好这个病。

这(学思:指太阳病)是个什么东西啊?归根到底是疾病发展的一般规律。疾病万变,有一般的规律反映。中医就掌握这一点,就能治一般的疾病。这个东西很妙啊!

西医进步来进步去,对临床实质的东西不(能说全部)掌握(学思:意思是西医对临床实质的东西已全部掌握)。在一般的规律之上而来治一般的疾病,在西医上还没拿到临床日常上来。西医是进步的,但这一点(一般规律)它没掌握。中医它有这套东西啊。

所以,我们要搞新医药学派,西医要是也能辨证,也能在疾病发展一般规律上而来掌握治疗,那了不得了,那我认为世界临床医学可以迈大步了,那不光是中医的(发展)问题了。

所以,我们提出来要提高中医理论,得知道哪个地方(中医水平)不高啊。现在可怜的是这一点。中医也不知道哪个地方高,哪个地方不高。这就成问题了。本来是高的地方自己说不上来。所以,这个伤寒论你们也费费脑子,咱们讨论嘛。

到太阳篇(结束的时候),我们做一个总结。

六经都讲完了,整个做个总结,把伤寒论就掌握了。”

5、“此为半在里半在外也”此句甚好!!!

此句就是指“半表半里”,意思就是症状有一部分是太阳表证、有一部分是阳明、少阳里证,即“太阳阳明少阳并病”(三阳并病)。并非指少阳病!!!是不是三阳并病?是三阳并病。

少阳病不应指“半表半里”,应该指“表里之间”,几乎所有前人均将少阳病称为“半表半里”,大谬矣!!!!

症状表现在“表里之间”即少阳病,就麻烦了,不太好治。

“表里之间”即少阳病包括五脏六腑等。

仲景师在“辨少阳病脉证并治”卷中仅讲了十条,不是没东西讲,而是内容太多了,无法一一讲到,只能是“观其脉证,知犯何逆,随症治之”了。

6、脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。这句是与少阴病的区别。仲景师怕你误解为是少阴病。故加这句。

7、脉细,病久、汗出、口不欲食,均可致脉细。

8、“头汗出”放在第一位,是有目的的。首先用以别阴阳,此为阳证,而非阴证也。阴不得有汗嘛。

9、脉沉见里证

二、胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

“脉虽沉紧”这个“紧”字错了,这个“紧”字是个“细”,“脉细者,此为阳微结”。它是冲着上边来的,上边没有紧脉,应该是“脉虽沉细,不得为少阴病。”

(这一段很不好懂。)

伤寒五六日的时候,“头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬”,这么一种证侯。“头汗出,微恶寒”,即表不解,“手足冷,心下满,口不欲食”,“心下满,口不欲食”还是柴胡证,是半表半里的一种情况,“大便硬”呢?是里头有所结。

“脉细者”(这个病挺错综),此病既有表不解(的情形),但表很轻,半表半里也有,这个证侯也不很明了,没有胸胁满,只是心下满,(还)偏于里。

“口不欲食”,这象柴胡证(学思:只是像),(像少阳病)。

“大便硬”是(里边有实了)不里实了,但脉不大,“脉细”,故叫阳微结,(阳微结就是阳证的微结证),即阳明的微结证,这与上面那条(第条)有关系,即与“胸胁满,微结”有关系。

(编者(胡师学生)按:对比胡老在后面条中,曾回顾条:咱们前面讲那个“阳微结”那段(条)不也讲了吗,“手足冷”,那也就是微厥,那是柴胡证,里头有热,热往上亢,也常常有厥的发生。)

解释阳证的微结与寒实结胸。(阳证的微结与阴寒(内结的差异是什么呢?),上边(条)有寒实结胸,寒实也结。)

根据此证侯:手足冷,又微恶寒,(即恶寒而手足厥冷),这种大便硬有寒实结的情况。故要(底下)分析,(要是真正)阴证的那种寒实结,(不应该有头汗出,(头汗出)还是热往上冲的一种表现,本条这肯定是阳微结(而不是纯阴结))。

(“必有表复有里也”),整个邪郁于里它没有表证(整个结于里它没有表证)。那么微结,太阳证还没罢,它一定有表而又有里,那么就分析上边了:这个“微恶寒”就是表不解,那么底下这个(症状:手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉沉细,今头汗出)呢?大多都属于里边的病,尤其由于汗出,这是阳微证的一种明确的反映。这个汗出,尤其是头出汗,都是热往上冲的表现。假令是纯阴结,那种阴寒的(内结那种)证侯,它不得复有汗出的这种外证。“悉入在里”,外边不会先有(现)热象的。

“此为半在里半在外也”。那么就上边的证侯说,俨然半有表证,半有里证的这么一种情况。

“脉虽沉细”,这个“为紧”不对,“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,那么这个是微结于里,脉沉,“脉虽沉细”,这也不是少阴病传里而为太阴病的那种情况(编者按(胡师学生):此处胡老所云少阴病乃指表阴病;所云太阴病乃指里阴病)。“所以然者,阴不得有汗”,阴证没有外边有汗这种情况。

阳明病发汗出(阳明病法多汗了),虽然是头汗出,它也是热象。“今头汗出,故知非少阴也”,少阴没有头汗出这种情况。

那么上边的这些,就是既有表又有里,就是我刚才说的“口不欲食”,有些是柴胡证,所以“可与”小柴胡汤,它也说的是(搁个)“可与”,(当然)还要你斟酌(了)。

这个小柴胡汤这个药啊,大概后面也有,它也可以通大便。柴胡这味药它对于疏泄胸胁这个部位很有用,它不是升提,后世医家都说它是升提,它不是升提,它就起疏泄作用,尤其是瘀血证我们常常用小柴胡汤,尤其是大便干,后边不是有这么一句(条):“上焦得通,津液得下”。(那么这个小柴胡汤证),结于胸胁(这个地方),也就是热与津液结于上(头),它不往下行,吃小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气(也就)和,(所以小柴胡汤)也能对微结证起作用。

那么如果使用小柴胡汤而“不了了者”,还有大便硬,(也就是说)上边这个证侯虽然减轻而不了了,不是整个去了,那么这个时候“得屎而解”,可以在小柴胡汤里加大黄也可以,(再不然)稍稍与调胃承气汤也可以,这个他也没指出来。总而言之,这个活动(灵活)口气在仲景这个书都是让你在临证中加析的,让你辨证。(这种灵活口气,就是让你临证要更加细致地辩证。)

(这一段(很多注家)也都是给搞错了,主要的(内容其实是)他上边(条)提出来“胸胁满,微结”的微结这两个字,他怕你搞不清楚,他搁这么一段(条))。

那么这个“微结”的时候用小柴胡汤是可以解决的,但结的甚(学思:即厉害)那就柴胡汤解决不行了,起码来个大柴胡汤。

如果没有柴胡证,柴胡也不能用了,所以这个柴胡也不是万灵的药,没有柴胡证用这是有害无益,所以还是要辨证的。

(你们研究(中医或伤寒论)这东西,应该自己也动脑子,我们把太阳病(篇)讲完了,我给你们做个总结。

动什么脑子呢?你们看这些问题,比如说结胸证,它与太阳病有没有关系呢?它是没有关系的。他这个书呀,徐灵胎说得相当好,都是应机制变。(我认为)太阳病(篇)如果只是讲太阳病则很容易了。你要回头想一想,你看这个书上,太阳病以发汗为主的,就是发汗就好嘛!

发汗的方法,根据辩证来说,有两类方剂,一个是无汗,麻黄汤;一个有汗,桂枝汤。

可是,无汗的变化也很多,有汗的变化也挺多。

那么,麻黄汤有很多加减的方子,在这个书里有这么几种,麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、麻杏石甘汤、小青龙汤等都是,还有刚才讲的发汗的文蛤汤。

桂枝汤也有些变方:桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤,再有桂枝甘草汤加减,苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤,就是这些东西。

所以,这是与太阳病直接有关系的方剂,另外(其他)这些都不是!

太阳篇是(伤寒论)全书精神的贯穿的一章!

可是,太阳病讲发汗了,有不可发汗的你也要知道啊,他给你讲了发汗的禁忌。

发汗不得法,影响很多的问题发生,你也得知道,他也讲。

在太阳病阶段,有些误治、也有些其他的疾病并发,你能说不管吗?讲应机制变(徐灵胎云)。所以,徐灵胎讲的最好。

太阳篇及其他各篇都一样,不是循经发展,这个(特点)徐灵胎都看出来了。所谓循经发展,就是太阳经发病,没这个事儿!

不是讲的太阳经发病。太阳病我们怎么来看呢?古人说风啊、说寒啊,这都不一定对(学思:妙哉,就是不对!)。

我们现在说提高中医理论,为什么要提高中医理论?就是中医理论不高,你可知道,甚至于不对。所以,我们要提高它,你提高得在(掌握)基础上提高,起码(知道中医辩证的)规律是什么。(学思:像目前本科教材的脏腑辩证就把人引偏了。)

像我们刚才讲的太阳病,在空间就有太阳病,你可知道,这是肯定的,而且太阳病有两个病型,一个中风、一个伤寒,这也是肯定的。你在临床上就瞅这个嘛:是中风吗?是伤寒吗?这个你要好好研究。所以,我们研究太阳病这是最要紧的。太阳病究其实是个什么?通过这个症候,我们现在要有脑子,有个认识。所以,我们想法提高中医理论。

古人这个(个别错误)说法,是不是说中医就要不得了?不是的!

这种规律是自然科学,那是中医通过实践发现出来的。

西医当然是近代进步医学了,可是西医治病就没发现太阳病,你可知道。

中医是个宝贵的东西啊!

中医的太阳病是个什么东西呢?就是咱们开始的时候研究,它是万有疾病的共同反映。(学思:妙哉!!!!阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病莫不如此,都是万有疾病的共同反映。)无论什么病(具体病的症状),常常反映为太阳病(证型)(学思:也根据病程发展,常常反映为阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病),尤其初得的时候,你就根据太阳病治,就能治好这个病。

这(学思:指太阳病)是个什么东西啊?归根到底是疾病发展的一般规律。疾病万变,有一般的规律反映。中医就掌握这一点,就能治一般的疾病。这个东西很妙啊!

西医进步来进步去,对临床实质的东西不(能说全部)掌握(学思:意思是西医对临床实质的东西已全部掌握)。在一般的规律之上而来治一般的疾病,在西医上还没拿到临床日常上来。西医是进步的,但这一点(一般规律)它没掌握。中医它有这套东西啊。

所以,我们要搞新医药学派,西医要是也能辨证,也能在疾病发展一般规律上而来掌握治疗,那了不得了,那我认为世界临床医学可以迈大步了,那不光是中医的(发展)问题了。

所以,我们提出来要提高中医理论,得知道哪个地方(中医水平)不高啊。现在可怜的是这一点。中医也不知道哪个地方高,哪个地方不高。这就成问题了。本来是高的地方自己说不上来。所以,这个伤寒论你们也费费脑子,咱们讨论嘛。

到太阳篇(结束的时候),我们做一个总结。

六经都讲完了,整个做个总结,把伤寒论就掌握了。)

(编者(胡师学生)按:本条讲完后,即是春节。春节期间暂停讲课,等春节之后第一次讲课,胡老又把本条重复讲述了一遍)。

(回头再复习一下本条内容:“头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者”。

“头汗出,微恶寒”,有表不解。

“心下满,口不欲食”,有半表半里柴胡证)。

那么“大便硬,心下满”,又有里。

这个病要在我们临床上冷丁一看,很难辩啊。

又有“微恶寒,手足冷,脉微细”,假设在临床上遇到这个病,你想不到用柴胡汤,是不是?那么为什么可以用柴胡汤呢?我们看一看,它这个主要是口不欲食,它前面(条)不是说了吗,“柴胡证但见一证便是,不必悉具”,这个病主要是这么几个方面你得辨证(这一个病主要几个症状你得分析),(他这个书,就是这样子),(学思:伤寒论)这个辨证不象咱们现在(所长讲)的辨证,这儿虚,那儿虚,瞎扯一大堆(学思:哈哈,胡师顺便批了一下现在的伪中医)。主要是你得看应该看从哪一个。

仲景最终极的辨证是方证,那么(就是)哪一个方子适应(的意思),就是这个意思。

这个“口不欲食”,就是“默默不欲饮食”的意思,就是小柴胡汤证。那么当然这个是又有表又有里。少阳病又忌汗又忌泄,所以要是有柴胡证,它既有表又有里,所以他用小柴胡汤是最合适。

但是他用(也搁)一个“可”,“可与小柴胡汤”,没说小柴胡汤主之,那么道理在那呢?这个证不是那么全备,不是柴胡汤证具,不是那么全备。

这一段,在临床上也常遇到这种病,病人呢是表、里错杂(综),不爱吃东西。这个一般的严重的感冒也常有这种情况。但是这个脉细,脉弦、脉细,这都是近乎柴胡证,它不是太明确,它只是“口不欲食”。

那么这一段呢,这个“口不欲食”上次我讲了,(但讲的比较简略)(其实有多种情况)。(学思:下面讲的详细了。)

第一个,这个柴胡证可以是“口不欲食”,默默不欲饮食,就是昏昏然的不愿意吃东西,精神不好。

(第二个,是阳明內结太甚),那么,在阳明病里,咱们还没研究(很快就要讲到),在阳明病里头有热,热结于里。里头有热,它能食(嗜食),阳明病,能食者为中风嘛。但是,它要是内里有结得相当厉害了,它就不能食。(学思:内里头结的厉害,也会“口不欲食”。)

那么这个呢(学思:条所说的这个病,是否为内结太甚呢?),它要是真的结得厉害了,不光是头汗出了,阳明病是法当多汗,那身上是不断汗出,蒸蒸汗出。那么结得厉害它小便也数,手也汗出,甚至是谵语。这个(阳明内结太甚的症状)它都没有,只是“阳微结”,结得非常轻,可见这“口不欲食”它不是阳明病,它是少阳病,所以他用“可与小柴胡汤”。(学思:以上说明“口不欲食”与阳明病无关。)

这个小柴胡汤呢,我对于它(柴胡)的认识,(与这一段很有关系)。它(柴胡)有一个疏泄的作用。咱们现在说的疏肝,它不光是疏,它也有缓下的作用。后面阳明篇有,所以胸胁满,大便要是不通,与小柴胡汤。说这个是“上焦得通,津液得下,胃气因和”,(小柴胡汤可以治)这个胃气不和,小柴胡汤咱们开始就讲了,小柴胡汤它既是解热剂,它又可以健胃安中,所以它里面有人参嘛。

但是,(本方中)柴胡大量用,柴胡这个药有些疏泄,也能通大便。所以《本经》上说是推陈致新啊。

那么如果是上有些热结,它只是心下满(嘛),这都是上边,对于胸膈这个地方有所结滞,柴胡就都疏泄了(学思:柴胡剂都起作用)。所以小柴胡汤对于胸胁苦满,它是通上焦,(学思:上焦)这块儿有所结滞,津液它不下,所以(吃)柴胡汤使津液可以下的去,大便也通。

由这一段咱们也可以看出小柴胡汤它也有通大便的作用。(学思:是啊!!!)

所以我们在临床上治感冒,日久不了了,这种情形咱们是能遇到的,就是不爱吃东西,自己量的体温还挺高,这个时候啊,有表和里,既有半表半里证,又有柴胡证,不能用发汗啊,泻下啊,不能用。

所以,这一段在临床上很重要。那遇到这种病,脑袋出汗,恶寒很轻了,微恶寒,手足冷,容易看成是(现在说的)阳虚啊,容易看成是这个。但是呢,底下又有“大便硬”,大便燥结,所以你的全面看问题,这个病很不好措手的(采取措施治疗)。那么它说可与小柴胡汤,实在不好了,“得屎而解”,这个“得屎而解”也是比较含蓄的话,就让你临证适应用药,也可以小柴胡汤加点儿大黄啊,或者用小柴胡汤加芒硝啊,或者用调胃承气汤啊,稍稍的用啊,“得屎而解”。

所以这一段是很重要很重要的,(我记得)上次我讲时没有这么详细解释。

我们这么看张仲景的辨证啊,他不但辨六经,六经是六个类型,同时它无一不在八纲中下手,你看看这就是“表、里、阴、阳、寒、热、虚、实”,就是这个东西,它不象咱们现在的这个(本科教材常用脏腑)辨证。

所以读他(学思:仲景师)的这个书,搞出很多门派不同,这东西就是各有所见。你看他这个书(不是教材常用脏腑辨证),它一样样排除。它肯定这就是“阳微结”,他从“大便硬,心下满”来看问题的。也就是说这个“微恶寒”不是阴证,而是表不解。“手足冷”呢,它是由于胃虚,即津液虚(编者(胡师学生)按:卫虚还是胃虚,编者曾经存疑,后读到胡老后一条所讲,则知道肯定是胃虚。)(学思:卫虚就是津液虚?),不达于四末,手脚就凉,也不是什么特殊的身寒。“头汗出”呢,就是阳亢于上。它就是辨的“寒、热、虚、实、表、里”,就是这个东西。

然后,在六经上看就是既有表,又有里,又有柴胡证,就是少阳证半表半里,都有。那么,要是都有的话,表、里、半表半里,它从“中”治这是对的。由于少阳正是忌汗、忌下,用小柴胡汤是非常好的。

所以他用一个“可”,由于这个证它不太具备。所以他的论治是非常有分寸的,(他说“主之”,那是毫无可疑)那么这个呢(可与),要求你在临床上还要细辩。

三、金·成无己《注解伤寒论》

伤寒五六日,邪当传里之时,头汗出,微恶寒者,表仍未解也。手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,邪结于里也。大便硬为阳结,此邪热虽传于里,然以外带表邪,则热结犹浅,故曰阳微结。

脉沉虽为在里,若纯阴结,则更无头汗、恶寒之表证。诸阴脉皆至颈、胸中而还,不上循头,今头汗出,知非少阴也。

与小柴胡汤,以除半表半里之邪。服汤已,外证罢,而不了了者,为里热未除,与汤取其微利,则愈,故云得屎而解。

四、清·吴谦《医宗金鉴》

脉细,当是「脉沉细」,观本条下文,脉沉亦在里也之「亦」字,自知。脉虽沉紧之「紧」字,当是「细」字。本条上文并无「紧」字,如何说脉虽沉紧,「虽」字何所谓耶?必是传写之误。

伤寒五、六日,虽表有头汗出,微恶寒之阳邪未罢,里有心下满,口不欲食,大便硬之阳结已形,但手足冷、脉沉细,则阳邪所结殊微也,故曰:此为阳微结,必有表复有里也。

然脉沉细,(学思:脉沉细,脉如少阴。“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。)似乎里阴盛,而头汗出,则为表阳郁也。

假令纯阴结,则不得复有头汗出之外证,始合悉入在里之纯阴结矣。夫既非悉入在里之纯阴结,此必为半在里、半在表之阳微结也,故脉虽沉细,不得为少阴病。所以然者,三阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤者,和其不通身汗出微恶寒也。设不了了者,必大便之硬未除,自宜利其大便使得屎而解也。

喻昌曰:阳微结者,阳邪微结未尽散也。

旧注作阳气衰微,故邪气结聚大差。(学思:非大差,有一定道理。)

果尔,则头汗出为亡阳之证,非半表半里之证矣;果尔,则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结,及阳邪若不微结,是纯阴邪内结,则不得复有外证等语,其义甚明。

程知曰:此言少阳病有似少阴者,当细辨其脉证也。

程应旄曰:凡脉细、脉沉,皆阴脉也。今与阳证同见,则为阳热郁结之诊,无关少阴也。可见阳气一经郁结,不但阳证似阴,并阳脉亦似阴矣。

沈明宗曰:得屎而解,当用大柴胡之法也。

吴人驹曰:此证常见有误作阴寒而施温热以致大逆者,盖因其恶寒,手足冷,脉细而沉,不究其证之始末由来也。

周扬俊曰:此条恶寒、肢冷、不欲食,脉细或沉,有似乎阴,最难辨析,仲景特出「阳微结」三字,昭示千古。以头汗出为阳,阴不得有汗也。至五、六日头痛发热,证原属阳也,故纵见少阴之脉,不得为少阴之病。然独未见少阳一证,何遽得为少阳病耶?(学思:心下满、口不欲食不是少阳病?)

此仲景所以又明言半在表半在里也。尔时里证既多,不得纯以表药汗之;外证似阴,不得复以里药温之,故取小柴胡提出其邪于表里之半,而大便不了了者,则当下之得屎无疑也。

仲景恐人未明,自为详辨,然后知手足冷、微恶寒者,正因阳邪郁结,不外通于肢体,故独头汗出也。

五、清·柯琴《伤寒来苏集》

大便硬谓之结。脉浮数能食曰阳结,沉迟不能食曰阴结。此条俱是少阴脉,谓五六日又少阴发病之期。若谓阴不得有汗,则少阴亡阳,脉紧汗出者有矣。

然亡阳与阴结有别∶亡阳咽痛、吐、利,阴结不能食而大便反硬也。

亡阳与阳结亦有别∶三阴脉不至头,其汗在身;三阳脉盛于头,阳结则汗在头也。

邪在阳明,阳盛,故能食,此谓纯阳结;

邪在少阳,阳微,故不欲食,此谓阳微结,宜属小柴胡矣。然欲与柴胡汤,必究其病在半表。而微恶寒,亦可属少阴;但头汗,始可属之少阳。欲反复讲明头汗之义,可与小柴胡而勿疑也。

上焦得通,则心下不满而欲食;津液得下,则大便自软而得便矣。

此为少阴、少阳之疑似证。

六、清·黄元御《伤寒悬解》

伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,默默不欲饮食。大便硬,脉细者,尺下沉紧。此为阳明经之微结。以少阳、阳明两经郁迫,结于胃口,故心下满胀。经热熏蒸,故头上汗出。必有少阳之表证,如汗出恶寒、肢冷、心满之类,复有阳明之里证,如大便硬之类也。

盖少阳与阳明合病,戊土不能胜甲木,必传阳明胃腑,故决有里证。其脉之沉,主在里也。汗出为阳经之微结,假令纯是阴分之结,阳以少阳经言,阴以阳明腑言。必不得复有外证,如汗出恶寒之类,应当悉入在里。既有外证,此为半在里半在表也。

其脉虽沉紧,亦不得为少阴病,所以然者,少阴病不得有汗。今头汗出,故知非少阴而实少阳也。

此大柴胡证,先与小柴胡汤,以解少阳之经邪。

设服后犹不了了者,再以承气泻阳明之腑邪,得屎而解矣。

七、清·曹颖甫《伤寒发微》

太阳标阳盛,则表证多汗而传阳明,本寒胜,则水结心下,由三焦连属胁下而病延少阴之藏(胁下为肾藏所居)。此标阳外绝,所以有藏结无阳之证也。

今伤寒五六日,已将一候,苟其阳盛,则必外有潮热而转阳明。

今头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲饮食,大便硬,阴寒之象见于外,寒湿之气凝于里,大便虽硬,其不为阳明承气汤证,要无可疑。

头汗出,则标热尚存。

微恶寒,手足冷,心下满,则水气结于心下,似与寒实结胸相类。结胸证原有五六日不大便者,于大便硬一层,要可存而不论,且此证脉细沉紧,与少阴藏结证之小细沉紧略无差别。

然以证情论,不惟藏结无汗,即结胸亦不当有汗,则此证所当注意者,独有头汗出耳。

但头汗出而心不烦,故仲师谓之阳微结。

阳微结者,标阳微而水气结也。标阳微于外,故但头汗出。本寒结于里,故微恶寒。手足冷而心下满,口不欲食,大便硬者,上湿而下燥也。但头汗出而不及遍体,故曰阳微。心下满,故知为水结,设但为寒结,外必无汗,今有头汗,故知非纯阴之藏结。且无阳之藏结,不特外无汗液,水气由三焦下陷,必且悉数入里而痛引少腹,此由寒水之藏入寒水之府,而病属足少阴者也。今但见为心下满,而复有头汗,故知其非少阴证,可用小柴胡汤达心下水气,还出太阳而为汗,而病自愈矣。

若不了了,则下燥未化也,故曰:「得屎而解。」

门人丁济华以为不若与大柴胡汤,较为直捷,不知此证紧要,只在去心下之满,原不急乎消大便之硬。上湿既散,津液自当下行,不待硝、黄攻下,自能得屎而解也。(学思:妙哉)

八、刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一大条总的精神是辨什么是阳微结,什么是纯阴结。

阳微结的证候有点儿像纯阴结,阳证似阴,如果不进行辨别,就容易发生阴阳诊断的错误。(学思:第一个症状“头汗出”即明示为阳证,不会发生阴阳本质错误。)

阳微结和纯阴结是古人的证候名。

分三个段落来体会。

第一个段落就是说阳微结的脉和证,什么叫做阳微结,就是必有表,复有里也,到这个地方就是一个小段,是第一段。

第二段是阳微结和纯阴结的鉴别。阳微结属于阳气结了,阳气结了它就有点儿类似阴证,所以仲景就把纯阴结与阳微结进行对比分析。

第三段就是阳微结的治法。

先讲第一段。病是由伤寒而来,伤寒表还是未解了,有微恶寒,有一分恶寒,便有一分表证,所以表还没有解。同时出现了里证,不是单纯的表证,心下满,大便硬,心下满,大便也硬,这是里证(学思:心下满比大便硬要麻烦。)。这是里的阴证、阳证啊?从大便硬,心下满来看,这是阳明凝结,是个阳证。表证是微恶寒,里证是大便硬,心下满,表里证都有了,表里的阳气都不利,都受到邪气的凝结。

同时出现手足冷和头汗出,为什么手足冷、头汗出?这反映阳气闭郁而不宣达。头汗出意味着浑身没有汗,只是头上出汗。如果阳气外越,正气出表,邪气由汗而解,会有周身出汗。现在里还有热,心下满,大便硬,汗只能出于头部,而余处无汗,阳气不能够向外宣通。为什么?因为它有凝结,气就不达,阳气就不能够达于四肢,所以手足就冷。手足冷和头汗出是里有热,阳热凝结而不能够宣达的一种表现。

为什么阳气不能宣达?因为这个病有表也有里,外边有恶寒,里边有大便硬、心下满,表里之气不和,阳气怎么能够宣达?是不是表里不和都能手足冷?咱们过去讲的那些表里不和怎么都没出现手足冷和头汗出?

脉细者,脉还见弦细,这个细里一定要加个弦字,不加弦字就不好讲。脉细,又有弦脉又有细脉的意思,是少阳之脉。表里之气得借少阳之气的疏泄和通达,现在脉见弦细,少阳气机不利,所以阳气才郁,不能够通达,这个叫阳微结。

为什么叫阳微结?因为阳结于里,心下满,大便硬,表还有微恶寒,邪气还没有完全入里,这样结,阳邪的结热是轻微的,少阳还有问题,这是一种散漫之邪,太阳、少阳、阳明都有一点儿,所以叫做阳微结。必有表,复有里也,说这种阳微结必然有表证,光有表证也不叫阳微结,还复有里也,还得有里,里是什么?指阴阳说的,这个病既有表证也有里证,这样才管它叫阳微结。

第一段到这里就完了,说明什么问题?就是阳微结有表也有里,而少阳的气机不利,手足厥冷。将来我们讲四逆散,柴芍枳草四逆散,治阳气郁的手足厥冷。如果不涉及到少阳,光有一个表里,那还不至于手足厥冷,因为阳微结和少阳的枢机不利有关系,何以见之?因为脉见细弦。

第二段就进里了。《伤寒论》讲辨证,辨证就要阴阳、虚实、寒热作比较。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。这一段即使脉还见弦细,假设脉沉,脉沉就属于里,里就属于阴,这个病属于里,属于少阴,辨它不是一个阳微结,而是纯阴结,所以就从纯阴结这一方面来找理由。假设这个人脉沉,见了少阴脉了,亦在里也,也算它是在里属于少阴了,那么为什么还汗出?汗出阳微,阳气虚了就汗出。这样是假令纯阴结,假令是说病是纯阴结,没有外证,完全是一种阳虚寒证,属于少阴病了。不得复有外证,假令纯阴结,少阴病了,离开了三阳,还能有外证、有阳证吗?那就不可能还有什么身痛、发热、恶寒,这些都不应该有了,只能够出现少阴阴寒的阴证了。不得复有外证是悉入在里,完全地在里了,在里是什么证?是一个纯阴结,是个阴寒的凝结。

和这个证来比,此为半在里半在外也,和纯阴结不一样,它是有表、里证,有一半还在外一半还在里,外头有太阳,里还有阳明,这样脉虽沉紧,不得为少阴病,脉虽然是沉紧,也不能管它叫少阴病。为什么?所以然者……。阴不得有汗,阴证不能有汗,阴证哪能有头汗出?头为诸阳之会,只有阳经循行聚会于头,所以阴证不易得汗,头上也不会出汗的,出汗就是阳气外越,越而不得出的现象。今头汗出,故知非少阴也,头上已经出汗,就知道它不是少阴病。

不要因为手足厥冷,头上汗出,汗出为亡阳,手足厥冷是阳虚,就认为这个病属于少阴病,为什么不是?因为它有表里证,有大便硬、心下满,外头还有发热恶寒。

怎么办?脉见弦细,外有微恶寒,也可以包括发热,里有心下满,大便硬,手足还冷,头还汗出,阳气不达了,可与小柴胡汤,可以给他吃小柴胡汤,吃小柴胡汤疏少阳枢机,阳气一通达,表里就和了,手脚也就不凉了,这个病就好了。吃了小柴胡汤以后,设不了了者,设是个推理的意思,假设这个病还是有点儿不太痛快,还有点儿不了了,就是说阳邪郁结于内,肠胃里还有一些热结、心烦、里热的。得屎而解,大便结硬而未下,大便下来,这个病就好了,意思说是可以稍微和和胃气,吃一点儿调胃承气汤。

这一大段是阳微结和纯阴结的疑似之辨,又像又不像,涉及到手足冷的问题,涉及到脉细或者脉沉这一方面的问题。

通过学习这一段,解决这么个问题,阳热郁结有的时候好像是阴证,但是它不是阴证,通过分析头汗出、阴不得有汗,复表还得复里,不但有表证还有里证,半在里半在外也,这样的一个对比的分析,来确定阳微结。纯阴结是五脏的病,阳微结是六腑的病,这不一样。同时说明,阳气郁结,有时候手脚凉,用小柴胡汤治疗。

九、子恒注

按照刘渡舟教授分为三段理解比较容易。本条主要是鉴别阳微结与纯阴结的问题,也就是阳郁和阳虚的区别。

患太阳伤寒五六天,仅见头部汗出,微微恶寒,手足冷,心下胀满,不欲饮食,大便硬结,脉细,这是阳微结的表现,必然是有表证,同时还有里证。

微恶寒说明表证未解,大便硬是在阳明有邪气凝结,头汗出,手足冷,心下满,口不欲食,是少阳枢机不利,阳气被郁结在里,不达四肢,故手足冷,上冲头面故头汗出,脉细并非气血两虚,而是气血被郁,重按当有力。

所以阳微结是太阳、少阳、阳明三阳经合病,故而说必有表复有里也。

若脉是沉的,也是主病在里,头汗出说明阳气不足被格拒于上,但如果单纯属于阴结,不应该还伴有表证及其他阳证的表现,应该全部入里,以三阴里证为主,而现在这些症状属于一半在表,一半在里。脉象即使是沉紧的,见到手足冷也不能当成是少阴病,原因在于少阴病除了格阳于外,一般不伴汗出,刻下除了头汗出,还有三阳证的表现,所以辨证不属于少阴病。

治疗阳微结可以选择小柴胡汤,也是遵从三阳合病,治从少阳。若服小柴胡汤后,病情仍未明显改善,说明郁结较重,可少用调胃承气汤以和阳明胃气,大便通畅后病即可痊愈。

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