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笔者年10月在北京国际会议中心参加中日医学大会发表《不手术、不放疗、不化疗，让癌细胞改邪归正》获大会博毅杯金奖。
表寒里饮哮喘發水寒射肺小青龍
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
小青龙汤是一首具有辛温解表，温肺散寒，化饮平喘之功效的名方。学习仲景之书，我们从《伤寒论》和《金匮要略》中，明白小青龙汤是主治水寒射肺和表寒里饮的咳喘证之临床良方。
《伤寒论》40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（论述太阳伤寒兼里停水饮证的证治。）
《伤寒论》41条：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。服汤已渴者，此寒去欲解也。（再论太阳伤寒停水饮证的证治，并指出服药后判断疗效的一个临床指征。）
小青龙汤方：麻*(去节)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)桂枝(去皮)各三两，五味子半升、半夏半升(洗)。上八味，以水一斗，先煮麻*，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。（汉代一两等于现在15.6克）
（範文瀾《中國通史簡編》載漢代一兩為15.6g。)
（國家計量總局編《中國古代度量衡圖集》記載漢代一兩為15.6g）
若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻*，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻*，加附子一枚(炮)；若小便不利，少腹满者，去麻*，加茯苓四两；若喘，去麻*，加杏仁半升(去皮尖)。
且荛花不治利，麻*主喘，今此语反之，疑非仲景意。
然而发现在小青龙汤，方后注文中，论述小青龙汤五个或见症的加减法时有四个去麻*。这就给我们学习中提出来一个很尖锐的问题：麻*本可以平咳喘，为何在或见症治喘时，却偏要去掉麻*，去掉麻*后，为何取杏仁代替麻*。欲明此理，再读原文。
仔细拜读原文发现，外有表寒，内有水饮，水寒射肺，导致咳喘是本条的病因病机。咳喘之证，皆因肺气不利所致。肺主宣发肃降。临床上或宣发不利，或肃降不利，或宣发肃降，同时失司，均可导致肺气不利而发咳喘。小青龙汤之咳喘，其根本原因在于水寒射肺，水寒之邪来源于心下有水气。《素问·咳论》篇对这种外寒内因，水寒射肺之机理论述颇详：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃中，从肺脉上致肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。”原来心下的水寒之气，是循手太阴肺之经脉，上逆于肺，导致咳喘。可见小青龙汤证之喘，主要是水寒之气，上逆阻于肺所致，所以在治疗这种喘时，要尽可能的不用那些有助于肺气向上向外的宣发之品，而宜选用那些有助于肺气肃降之品。麻*和杏仁同具有止咳平喘的功效，然而同中有异，麻*止咳平喘之功效在于其宣发和向上向外之力，宜用于肺气不宣之咳喘。因此，仲景用小青龙汤，治疗水寒射肺，导致肺气上逆之咳喘时，取其杏仁，以利于肺气之肃降，不用麻*避其宣散，一药更易之举，已明了小青龙汤证咳喘的原因，更见仲景组方用药之精妙。
（笔者年江苏省中医药学会中医基础理论学术研讨会期间
与新老主委*煌老师和朱方石老师合影留念。于苏州）
方中麻*辛温发汗解表，宣肺平喘，兼以利水饮；桂枝辛甘温，既助麻*解表散寒，又能通阳化饮降逆；细辛、干姜、半夏散寒宣肺，温化水饮，和胃降逆；五味子敛肺止咳，防麻*发散太过，耗伤肺气；芍药配桂枝以调和营卫，其酸寒益阴之性，又可防诸辛温发散药耗伤阴血；炙甘草益气和中，调和诸药。本方之配伍，偏于辛温发散，但用麻*、桂枝发散时则佐以酸敛的五味子；用细辛、干姜、半夏温化寒饮时则佐以酸寒之芍药，故能达发而不过，温而不燥，散敛结合，燥润有度，以治外有风寒，内有水饮。
此方为解表涤饮剂，但重在涤饮，故仲景喻以小青龙命方。张志聪《金匮要略注》云：“大青龙者，乃在天之龙，能兴云施雨，涣汗，其号大者也。小青龙者，东方起蛰之龙，从下而上，能泄冬令之寒水者也。夫阳之气，以天之风名之。人之汗，以天之雨名之，大青龙风行雨涣，小青龙振蛰云兴，虽有大小之分，皆能涣散其水液。”
清·吴谦云：“加荛花如一鸡子大，熬令赤色，此必传写之误。盖《本草》荛花，即芫花类也。用之攻水，其力甚峻，五分可令人下行数十次，岂有治停饮之微利，而用鸡子大之荛花者乎?似当改加茯苓四两。”
又云：“若渴者，去半夏加花粉，避燥以生津也；若微利与噎，小便不利，少腹满，俱去麻*，远表而就里也；加附子以散寒，则噎可止；加茯苓以利水，则微利止，少腹满可除矣。”(《医宗金鉴·伤寒论注》)
“若喘，去麻*，加杏仁”，此喘，盖为阳气虚寒，肺气上逆所致，去麻*者恐其发越阳气，加杏仁以利肺气。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻*，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻*发其阳故也。
小青龙汤治太阳伤寒，兼水饮内停证。症见伤寒表不解，心下有水，发热咳嗽，干呕，脉浮紧。或见口渴；或见下利；或见咽喉噎塞；或见小便不利，少腹满；或见气喘等症。
伤寒表不解，指有恶寒发热，无汗，头疼身痛，脉浮紧等伤寒表实证；心下有水气，指水饮之邪蓄于心下或胸膈。症见咳嗽，干呕，为外寒入侵，引动内饮，邪犯于肺胃。寒饮上逆犯肺，肺失宣降，则咳嗽；寒饮横逆犯胃则干呕。此为外寒内饮的典型证候。水饮之邪易流注变动，常随三焦气机升降出入，随处流溢，故有诸多或然证。若水饮内停，气不化津则口渴；若水饮下走于肠，清浊不分则下利；水饮上行冲逆，肺气不利，则咽喉噎塞；水饮停蓄膀胱，气化不利，则小便不利，少腹满；若水饮迫肺，肺气上逆，则气喘。本证属外有风寒，内有寒饮，表里俱寒，故用小青龙汤解表化饮，表里同治。
(1)徐大椿医案：松江王孝贤夫人，素有血证，时发时止，发则微嗽，又因感冒变成痰喘，不能着枕，日夜俯几而坐，竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书，调治无效，延余至。余曰：此小青龙证也。法曰：我固知之，但弱体而素有血证，麻、桂等药可用乎?余曰：急则治标，若更喘数日，则立毙矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。法曰：诚然。然病家焉能知之，治本病而死，死而无怨；如用麻、桂而死，则不咎病本无治，而恨麻、桂杀之矣。我乃行道之人，不能任其咎。君不以医名，我不与闻，君独任之可也。余曰：然，服之有害，我自当之，但求先生不阻之耳。遂于服。饮毕而气平就枕，终夕得安。然后以消痰润肺养阴开胃之方以次调之，体乃复旧。法翁颇有学识，并非时俗之医，然能知而不能行者。盖欲涉世行道，万一不中，则谤声随之。余则不欲以此求名，故毅然用之也。凡举世一有利害关心，即不能大行我志，天下事尽然，岂独医也哉。[徐大椿.洄溪医案·痰喘.北京：人民*医出版社，：26.]
(2)刘渡舟医案：柴某，男，53岁。年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，医院均诊为“慢性气管炎”，或“慢支并发肺气肿”，迭用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤内温肺胃以散水寒。麻*9g，桂枝10g，干姜9g，五味子9g，细辛6g，半夏14g，白芍9g，炙甘草10g。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。[陈明.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社，：18.]
小青龙汤外能发散风寒，内能温化水饮，平喘止咳是其突出功能。临证若风寒表证较重，重用麻*、桂枝；水饮盛者，重用细辛、干姜、半夏，或加茯苓、白术；咳喘甚者，配厚朴、杏仁。仲景用麻*治咳喘，一般都配以五味子，防止发散太过。本方临床用于治疗急慢性支气管炎、支气管哮喘、过敏性哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺心病、胸膜炎、病窦综合征、卡他性中耳炎、过敏性鼻炎、荨麻疹等疾病。
以上是我们临床中对小青龙汤的应用，但是谈到小青龙汤，还有两个问题需要明确，一是小青龙汤证之咳喘是否必兼表寒不解；二是小青龙汤中的细辛用量可否“过钱”。
在《伤寒论》中的第40条、第41条都称其为“伤寒表不解”，说明小青龙汤证的咳喘多因外感之邪诱发所致水寒射肺，从这一点上看，小青龙汤证应是多兼表寒不解。但从临床上看，只见水寒射肺，肺中寒痰冷饮之咳喘不兼表证的常有之，同样用小青龙汤治愈。《金匮要略》中治疗肺胀的小青龙加石膏汤证即可不兼表邪。仲景在使用小青龙汤时，除可加石膏外，尚有五个加减法（《伤寒论》第40条小青龙汤方后注），其中四个是去掉麻*，由此说明小青龙汤的咳喘并非必须兼有表寒症。验之临床，属内伤杂病所为的肺中寒痰冷饮之咳喘亦常见，投以小青龙汤加减痰清饮化，咳止喘平，其临床疗效显著。
小青龙汤原方中细辛用量是三两，折合今日的用量近于45克左右。然而在现时中医界中素有“细辛不过钱”之警句。这就出现一个不可避免的，又丞待解决的颇具现实意义的严肃问题。即小青龙汤中的细辛用量怎么掌握。为此我们应当先清楚“细辛不过钱”只说的由来。考“细辛不过钱”之说始于宋代陈承，陈承乃宋朝元祐时人，为闽中人，《重广补注神农本草》中云：“细辛，非华阴者不得为真。若单用末，不可过一钱，多则氣闷塞，不通者死，虽死无伤，近年来开平狱中尝治此，不可不记。”明代李时珍《本草纲目》亦引陈氏之言。“细辛不过钱”之说由此而传言至今。请注意，陈承所说“细辛不过钱”是有其前提的，是针对“若单用末”而言，细辛与其他药物配伍使用时，其用量当不在此戒。仲景书中的当归四逆汤，麻*附子细辛汤、小青龙汤，桂枝去芍药加麻*细辛附子汤等，其细辛的用量均超过钱，即是明证。
余在临床中治疗慢性支气管炎，血管性神经头痛，精神分裂症，重症肌无力等疾病时，细辛的常规用量都在10克到30克之间，病情严重的痼疾沉疴，特别是精神分裂症和重症肌无力等疾病用量可到50克，未见不适症状。
《神农本草经》上经细辛
细辛主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生山谷。
细辛味辛性温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生山谷。
吴普曰：细辛一名细草（御览引云，一名小辛），神农*帝雷公桐君辛小温，岐伯元*，李氏小寒，如葵叶，色赤黑，一根一叶相连（御览引云，三月八月采根）。
名医曰：生华阴，二月八月采根，阴干。
案广雅云：细条，少辛，细辛也；
中山经云：浮戏之山，上多少辛；
郭璞云：细辛也；
管子地员篇云：小辛大蒙；
范子计然云：细辛出华阴，色白者善。
细辛有祛风，散寒，行水，开窍等功效。常用于风冷头痛，鼻渊，齿痛，痰饮咳逆，风湿痹痛等。细辛既能外散风寒，又能内祛阴寒，同时止痛、镇咳功效较佳。
笔者应邀参加年江苏省中医药学会基础理论专业委员会学术年会，会议期间进行学术交流。
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